Kao jedna od glavnih opasnosti epidemije Covid-19 često se ističe pritisak koji veliki broj oboljelih vrši na medicinske kapacitete. Iako, u usporedbi s nekim drugim zaraznim bolestima koje su zaokupljale pozornost svjetske javnosti (SARS, ebola), ova bolest nema osobito veliku smrtnost, njena razmjerno velika zaraznost kao i nepostojanje imuniteta u populaciji čini vjerojatnijim da će broj ljudi koji će umrijeti od uzroka povezanih s obolijevanjem od nje biti velik. I uistinu, početkom svibnja broj umrlih od Covid-19 prelazi 250000 tisuća ljudi, višestruko nadmašujući ukupan broj umrlih od SARS-a i ebole. Većem dijelu javnosti, kao i donositeljima odluka, razmjeri opasnosti ove bolesti postali su jasni sredinom ožujka kada su počeli dolaziti izvještaji iz bolnica na sjeveru Italije koje se nisu mogle nositi s pritiskom velikog broja pacijenata s respiratornim problemima. Bolnički sustav, ljudski, materijalni i smještajni kapaciteti jednostavno nisu bili dostatni da udovolje broju oboljelih koji su trebali medicinsku pomoć. S obzirom na to da Covid-19 ugrožava dišni sustav, respiratori su iznimno važni za održavanje na životu najtežih bolesnika. U situaciji ograničenog broja respiratora i većeg broja bolesnika koji ih trebaju za održavanje života, odabirom tko će biti priključen na respirator medicinsko osoblje praktički donosi odluku o životu i smrti. S obzirom na važnost odluke iznimno je bitno da postoje jasne procedure odlučivanja o tome koji pacijenti trebaju dobiti tu vrstu medicinske pomoći.

U hitnoj medicini ta vrsta odluka najčešće se donosi u sklopu trijažnog postupka. Svrha je toga postupka omogućiti da svaki pacijent dobije odgovarajuću medicinsku skrb u skladu sa svojim kliničkim stanjem uzimajući u obzir raspoložive kapacitete medicinskog sustava. Klinička slika pacijenta ključni je element u postupku procjene. Međutim, u okolnostima oskudnih resursa ona ne mora biti i odlučujuća u tome komu će se pružiti medicinska pomoć. Zamislimo situaciju u kojoj u bolnici koja raspolaže s jednim respiratorom imamo dvoje pacijenata s ozbiljnim poteškoćama u disanju kakve izaziva Covid-19. Jedan je pacijent muškarac star 70 godina, a drugi žena stara 45 godina. Klinička slika oboje pacijenata vrlo je slična i liječnicima je jasno da bez respiratora nijedno od tih dvoje pacijenta neće moći preživjeti. Nažalost, ovaj primjer nije tek hipotetski slučaj. Tijekom ožujka i travnja ove godine, na vrhuncu pandemije, liječnici u talijanskoj pokrajini Lombardiji susreli su se s velikim brojem takvih slučajeva. Posebnu nelagodu izazivala je činjenica da nije postojala jasna procedura prema kojoj bi se takve dileme rješavale (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2005492).

Uz kliničke kriterije važno je da priručnici sa smjernicama za vođenje trijažnog postupka budu upotpunjeni i etičkim kriterijima za donošenje odluka. Priručnik za trijažu Hrvatskog zavoda za hitnu medicinu uviđa tu potrebu te ističe da se postupak trijaže temelji na „vrijednostima pravde i učinkovitosti u pružanju zdravstvene usluge“ (str. 17). Nažalost, ne možemo biti sigurni kako bi hrvatski liječnici postupili u gore navedenom slučaju dvoje pacijenata kojima je potreban respirator, jer se u priručniku ne eksplicira što se smatra pravednim pristupom u dodjeli medicinske opreme i skrbi. Naime, ovisno o etičkoj teoriji koju zastupamo, načela pravednosti mogu se uvelike razlikovati. Deontološki pristup polazi od dužnosti da se dostojanstvo svake osobe poštuje u jednakoj mjeri pa od liječnika zahtijeva da svim pacijentima koji se nalaze u određenom stanju pruže jednaku medicinsku skrb. No, taj pristup ne nudi rješenje u slučajevima kao što je naš, gdje zbog nedostatka medicinske opreme pružanje jednake medicinske skrbi jednostavno nije moguće. To međutim ne znači da u toj situaciji odluku o tome komu pomoći treba donijeti na neki amoralan način, primjerice tako da respirator osiguramo osobi koja je prije došla u bolnicu ili možda bacanjem kocke.

Druga etička teorija koja možda obećava jasniji način odlučivanja u ovakvim slučajevima jest utilitarizam. Osnovna postavka utilitarizma glasi da trebamo učiniti ono što će dovesti do najveće sreće najvećeg broja ljudi ili, drugim riječima, ono što će maksimalizirati ukupnu korist. O tome na koji način izračunati količinu sreće ili koristi koja naša djelovanja proizvode možete pročitati u osvrtu Tomislava Bracanovića. Utilitarizam bi sugerirao da trebamo spasiti što je više moguće ljudskih života. Naime, u najvećem broju slučajeva, vjerojatnije je da će medicinski postupak koji uključuje priključivanje pacijenta na respirator preživjeti mlađe osobe. Također, mlađe osobe imaju pred sobom veći broj godina života tijekom kojih mogu donijeti veću količinu sreće i koristi sebi, svojim bližnjima ali i široj zajednici (ovdje nažalost nemam prostora ulaziti u detalje utilitarističkog izračuna kao ni u  vjerojatnost da se taj izračun može pouzdano izvesti u okolnostima medicinske hitnosti). Vrlina ovoga pristupa jest da za razliku od deontološkog daje barem neki konkretan kriterij koji može pomoći donijeti odluku komu pružiti neophodnu medicinsku pomoć.

Međutim, takvu pristupu u odlučivanju o dodjeli medicinske pomoći moglo bi se prigovoriti da cijelu jednu društvenu skupinu dovodi u neravnopravan položaj. Stariji članovi društva s pravom bi mogli tvrditi da su uvođenjem ovog kriterija svedeni na manje vrijedne i korisne članove društva čiji životi ne zavrjeđuju biti spašeni. Iako smo rekli da deontološki pristup nije od velike pomoći u donošenju odluke kome pomoći u ovakvim situacijama, on nas podsjeća da bez obzira na to koju odluku donosimo ona mora biti takva da poštuje dostojanstvo svake osobe. Je li moguće kombinirati vrijedne elemente tih dvaju etičkih pristupa: deontološkog uvida o dostojanstvu osobe i praktično iskoristivoga utilitarističkog načina odlučivanja? Jedan od načina jest isključiti životnu dob kao kriterij prema kojemu će se određivati komu dodijeliti respirator. Liječnici bi trebali razmotriti izglede da će osoba preživjeti nakon medicinskog tretmana i da će biti u stanju voditi kvalitetan život. Naravno, izgledi za preživljavanje invazivnog medicinskog tretmana kao što je priključivanje na respirator padaju s godinama starosti. Međutim, ono što je ovdje važno jest da primjenom toga kriterija liječenje na respiratoru nikome ne bi a priori bilo uskraćeno samo na temelju godina starosti. Primjenu toga kriterija za dodjelu respiratora u okolnostima moguće pandemije preporučuje priručnik sa smjernicama za dodjelu respiratora koji je izradio Odjel za zdravstvo američke savezne države New York 2007. godine.

Hrvatska, koliko mi je poznato, još uvijek nema detaljno razrađene smjernice za dodjelu respiratora. Iako je naš zdravstveni sustav pokazao da se može nositi s trenutnom pandemijom Covid-19, postavlja se pitanje što ako se mogući sljedeći val ove ili neke druge bolesti ne bude mogao suzbiti karantenom. Stoga bi bilo uputno da se u sklopu našega zdravstvenog sustava izrade jasne smjernice dodjele respiratora koje će se temeljiti na etičkim načelima.

Pogledajte ostale Osvrte